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Nom du blog :
animation79
Description du blog :
c' est un réseau d' échanges entre animateurs professionnels en gérontologie dans les Deux Sèvres
Catégorie :
Blog Loisirs
Date de création :
18.09.2007
Dernière mise à jour :
02.10.2014

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DEMANDE D'AUTORISATION DE DIFFUSION DE L' IMAGE

DEMANDE D'AUTORISATION DE DIFFUSION DE L' IMAGE

Publié le 14/03/2008 à 12:00 par animation79
DEMANDE D’AUTORISATION DE DIFFUSION DE L’ IMAGE


Je soussigné(e) ::…………………………………………………………………


Demeurant à : ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..


Autorise :………………………………………………………………………………………


A me prendre en photos dans le cadre de :……………………………………………….


J’ accepte l’utilisation de mon image ou de l’image de mon enfant mineur

Nom : :…………………………………….

Prénom :……………………………………


Pour la diffusion sur le blog animation 79 (centerblog.animation79.net ) site d’échanges entre animateurs en gérontologie. Ces photos seront utilisées pendant 6 mois maximum à partir de la première diffusion.


Date :


Signature précédée de la mention « lu et approuvée » :